Ondersteunt u een partner, kind of ander familielid, vriend(in) of buur? Dan bent u mantelzorger. Mantelzorgers zorgen vaak voor een langere tijd en onbetaald voor een familielid of bekende die hulp nodig heeft. Meestal gaat het om zorg voor personen met een ziekte, een fysieke, verstandelijke of (sociaal)psychische beperking of een hoge leeftijd.

Via onderstaande formulier kunt u (gratis) zich inschrijven als mantelzorger.
Heeft u de mantelzorgwaardering 2020 ontvangen? Dan hoeft u zich niet in te schrijven. In dit geval zijn uw gegevens bekend.

Let op: woont u niet in gemeente Vijfheerenlanden maar de naaste voor wie u zorgt wel? Ook dan kunt u zich bij ons inschrijven.

Wat is het voordeel van inschrijven?

Voordelen:

  • U ontvangt 3x per jaar het Mantelzorgmagazine
  • U wordt op de hoogte gehouden van cursussen, workshops en online webinars
  • U krijgt op verschillende momenten in het jaar een waardering van de Gemeente Vijfheerenlanden. (Hieraan zijn voorwaarden verbonden. De voorwaarden kunt u hier lezen).

Ook kunt u aangeven of u ondersteuning nodig hebt van een Adviseur mantelzorg. Deze ondersteuning is gratis en wordt betaald vanuit de subsidie van de Gemeente Vijfheerenlanden.

Wat kan een Adviseur Mantelzorg voor u betekenen?

  • De adviseur biedt een luisterend oor;
  • brengt samen met u de situatie in kaart;
  • denkt mee in het behouden of vinden van de juiste balans;
  • kan u in contact brengen met andere mantelzorgers;
  • verleent ondersteuning bij hulpvragen;
  • ondersteunt bij de inzet van netwerk en/of vrijwilligers of andere vormen van vervangende zorg;
  • adviseert waar u met een specifieke wens/vraag terecht kunt;
  • geeft informatie over voorzieningen en regelingen;
  • is op de hoogte van bijeenkomsten die georganiseerd worden in de gemeente Vijfheerenlanden en organiseert zelf ook trainingen, workshops en webinars




Voorletters: (voorbeeld: J.I.M.)
Tussenvoegsel: (voorbeeld: van der)
Achternaam:
Geslacht:manvrouw
Geboortedatum: (voorbeeld: 23-02-1973)
Straat:
Huisnummer:
Postcode: (voorbeeld: 1234 AA)
Woonplaats:
Telefoonnummer vast: (voorbeeld: 0345366677)
Telefoonnummer mobiel: (voorbeeld: 0612345678)
E-mailadres:


PartnerKind(Schoon)oudersVriend(in)BurenAnders, namelijk (vul hieronder in)
Anders namelijk:


Plaatsnaam:


Lichamelijke beperkingVerstandelijke beperkingPsychische aandoening of kwetsbaarheidHulpbehoevendheid door ouderdomDementieNAH (niet aangeboren hersenletsel)ParkinsonKankerAnders, namelijk (vul hieronder in)Ik wens niet over bovenstaande geïnformeerd te worden
Anders namelijk:


Emotionele steunBegeleiding bij bezoek arts, therapie e.d.Huishoudelijke hulpAdministratiePersoonlijke verzorgingVerpleegkundige hulpToezicht en controleAnders, namelijk (vul hieronder in)
Anders namelijk:


Ik kan de zorg goed aanIk kan de zorg redelijk aanIk kan de zorg nauwelijks aanIk kan de zorg niet meer aan


JaNee

4. Verklaring en ondertekening

Toestemming bewaren persoonsgegevens*

SamenDoen gaat zorgvuldig om met de persoonsgegevens. Voor de volledige privacyverklaring verwijzen wij je naar de website van Stichting SamenDoen https://samendoen.expert/privacy-verklaring/